Payment - certificate of recognition of a foreign degree

שם פרטי/ First name/Имя/Prénom/الأسم الشخصي *

שם משפחה/ Surname/Фамилия/Nom de famille/أسم العائلة *

מס' זהות (9 ספרות)/ ID/Passport number/Номер Удостоверения Личности (Теудат Зеhут) или Паспорта/Numéro d'identité/رقم الهوية *

דואל / Email/Адрес Электронной почты/العنوان الالكتروني *

כתובת מלאה לצורכי חשבונית/ Complete address/Адрес/Adresse complète/العنوان الكامل *

האם את/ה מעוניין/ת לקבל קבלה בדואר?/Do you need also receipt sent by post (regular mail)?/Souhaitez-vous recevoir un reçu par la poste?/Вы заинтересованы в получении квитанции по почте?/هل أنت معني/ة في الحصول على وصل عبر البريد؟

כן

לא

פרטי כתובת דואר

רחוב/ Street /Улица/Rue/شارع

מספר בית/ House number/Номер Дома/Numéro/رقم البيت

מספר דירה/ apt./Номер Квартиры/Numéro d'appartement/رقم الشقة

עיר/ City/Город/Ville/مدينة

מיקוד/ Zip code/Индекс/Code Postal/الرمز البريدي

תשלום עבור/Payment for

תשלום 420 ש"ח - בגין תעודת הכרה בתואר זר/420 NIS - Handling payment for certificate of recognition of a foreign degree /Оплата свидетельства о признании иностранного диплома - 420 шекелей/420 NIS - Payment pour reconnaissance de diplôme étranger/دفع 420 شاقل - للأعتراف بالشهادة الأجنبية

הצהרה/Declaration *

אני מאשר שהעברתי במייל מסמכים נכונים ואמיתיים בצירוף טופס מלא וחתום, וכל המסמכים הרלוונטיים /I hereby approve that I submitted true documents, including filled and signed request form in addition to all required documents / Я подтверждаю, что отправил/а по электронной почте правильные и подлинные документы с заполненной и подписанной формой, а также все требуемые документы./Je confirme par la présente que j'ai soumis par email de vrais documents, y compris le formulaire de demande rempli et signé, en plus de tous les documents requis./ أصرح بذلك ان جميع الأوراق المرفقة في الرسالة حقيقية وصادقة وانني أكملت تعبئة الاستمارة ورفق الأوراق المطلوبة بأجمعها

הערות נוספות/Additional Remarks

סכום בשקלים *